Le considerazioni di Prof. Walter Fossati sulla classificazione delle persone con demenze gravi e con malattia Alzheimer ricoverate nelle RSA.
Le persone con demenze gravi e con Alzheimer in Lombardia
Considerazioni intorno alla sentenza n. 4558 del 12 dicembre 2011, depositata in segreteria il 22 marzo 2012, emessa dalla Corte Suprema di Cassazione, sezione prima civile
1.- premessa sul significato della sentenza
La Cassazione, nel respingere il ricorso n. 6929 dell’anno 2006, avanzato da un Comune della Regione Veneto, ha confermato la legittimità della precedente sentenza di merito pronunciata dalla Corte di Appello di Venezia, n. 1775, depositata in data 11 novembre 2005.
Così, la Cassazione ha confermato il carattere prevalentemente sanitario delle prestazioni erogate a favore di una persona anziana malata di Alzheimer, ricoverata presso l’Istituto Costante Gris di Mogliano Veneto.
Ciò, alla luce della normativa vigente all’ atto del ricorso giudiziario di primo grado (legge n. 730 del 1983 e D.P.C.M. 8 agosto 1985 – il c.d. Decreto “Craxi”), avanti il Tribunale Civile di Treviso, con la sentenza del Tribunale stesso, depositata in data 8 novembre 2001.
Quindi, sia la Corte di Appello di Venezia che la Cassazione, come si è detto, hanno rilevato la natura di carattere sanitario delle prestazioni eseguite nei confronti della persona ricoverata, gravemente affetta dal morbo di Alzheimer e sottoposta a terapie continue, a fronte delle quali…” le prestazioni di natura non sanitaria assumevano un carattere marginale e accessorio”.
Infatti, in entrambe le sentenze (in Appello e in Cassazione) viene posta in evidenza la connotazione sanitaria rilevata dalla cartella clinica della persona ricoverata, con un’accurata analisi delle sue patologie.
2.- Le persone con demenze gravi nelle R.S.A. in Lombardia: l’oneroso concorso dell’utente e dei parenti al costo del servizio
La lettura della sentenza n. 4558 della Cassazione ci induce a fissare l’ attenzione sull’assistenza delle persone con demenze gravi o con Alzheimer, ricoverate nelle R.S.A. della Lombardia.
Dai più recenti atti amministrativi regionali (Cfr. DGR n.116/2013 e Libro Bianco), risulta che sono in R.S.A. 30.469 persone con demenze gravi, nonché sono ricoverate 5941 persone con Alzheimer.
In Lombardia, esse sono considerate alla stessa stregua di tutte le altre persone anziane non autosufficienti.
Ovvero, dagli enti gestori delle R.S.A. viene loro chiesto di contribuire al costo del servizio, con rette giornaliere che variano da 80 a 100 euro (quota c.d. “alberghiera”).
D’altro canto, gli stessi enti gestori, per le persone ricoverate con Alzheimer, in quanto enti “accreditati” dalla Regione e “a contratto” con l’A.S.L. competente per territorio, percepiscono la quota sanitaria” di €. 52,00 per ogni giorno di ricovero.
Ammesso e non concesso che sia legittima la contribuzione dell’utente al costo del servizio, tenendo conto dei bisogni effettivi delle persone ricoverate, risulta evidente la sproporzione dell’onere addossato agli assistiti e ai loro parenti per le esigenze “alberghiere” del ricovero, rispetto a quelle “ sanitarie”, a carico del Fondo Sanitario Regionale.
3.- La corretta classificazione di cura delle persone con demenze gravi o con Alzheimer
Con un attento esame della vigente normativa dello Stato, mettiamo in discussione l’attuale classificazione delle persone con demenze gravi o con Alzheimer, che comporta il concorso al costo del servizio da parte dell’utente e dei suoi parenti.
In realtà, queste persone, tenendo conto dei loro reali bisogni, necessitano di prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria.
. La tipologia delle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria è entrata nella normativa dello Stato con il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”.
L’art. 3-septies, commi 4 e 5, del predetto Decreto Legislativo, recita nel seguente modo:
Art. 3 septies, commi 4 e 5
4. Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensita'della componente sanitaria e attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilita' o disabilita' conseguenti a patologie cronico-degenerative.
5. Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria (nota: le sottolineature sono nostre)secondo le modalita' individuate dalla vigente normativa e dai piani nazionali e regionali, nonche' dai progetti-obiettivo nazionali e regionali.
Ora, tale classificazione di prestazioni sociosanitarie, in Regione Lombardia, viene applicata alle persone in fase terminale, a quelle in stato vegetativo, con S.L.A. o con altre malattie dei motoneuroni, nonché con malattie rare.
Le persone, quando sono affette da tali malattie, non sono tenute a concorrere al costo del servizio, in quanto l’assistenza sociosanitaria è a carico del Fondo Sanitario Regionale.
Mentre, le persone con demenze gravi o con Alzheimer sono escluse da tale classificazione.
A questo punto, sembra opportuno prendere in esame gli aspetti che più ci riguardano della normativa sulle prestazioni sociosanitarie e sui Livelli Essenziali di Assistenza.
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 14 febbraio 2001 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie”,
Di tale Decreto, richiamiamo, qui di seguito i primi tre commi dell’Art. 3:
Art. 3, comma 1
“Sono da considerare prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (nota: le sottolineature sono nostre) le prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite, contribuendo, tenuto conto delle componenti ambientali, alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale. Dette prestazioni, di competenza delle aziende unità sanitarie locali ed a carico delle stesse, sono inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga e sono erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali e semiresidenziali”.
Art. 3, comma 2
“ Sono da considerare prestazioni sociali a rilevanza sanitaria tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute. Tali attività, di competenza dei comuni, sono prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, stabilita dai comuni stessi e si esplicano attraverso:
a. gli interventi di sostegno e promozione a favore dell’infanzia, dell’adolescenza e delle responsabilità familiari;
b. gli interventi per contrastare la povertà nei riguardi dei cittadini impossibilitati a produrre reddito per limitazioni personali o sociali;
c. gli interventi di sostegno e di aiuto domestico familiare finalizzati a favorire l’autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti;
d. gli interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani con limitazione dell’autonomia, non assistibili a domicilio;
e. gli interventi, anche di natura economica, atti a favorire l’inserimento sociale di soggetti affetti da disabilita’ o patologia psicofisica e da dipendenza, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili;
f. ogni altro intervento qualificato quale prestazione sociale a rilevanza sanitaria ed inserito tra livelli essenziali di assistenza secondo la legislazione vigente.
Dette prestazioni, inserite in progetti personalizzati di durata non limitata, sono erogate nelle fasi estensive e di ungo assistenza”.
Art. 3, comma 3
“ Sono da considerare prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria di cui all’art. 3-septies, comma 4, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modifiche e integrazioni, tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative. Tali prestazioni sono quelle, in particolare, attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall’inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell’ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza”.
“Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. (nota: le sottolineature sono nostre). Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali e semiresidenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno socio-sanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungo assistenza”.
Come si ha modo di rilevare, l’area degli anziani è compresa in questa ultima tipologia di prestazioni sociosanitarie e, in secondo luogo, si afferma che sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario.
Inoltre, non c’è chi non veda che le persone con demenza senile grave, e in particolare quelle con Alzheimer, hanno bisogno di prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria.
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza”.
In questo atto amministrativo dello Stato è contenuto l’allegato 1.C.
Il capoverso introduttivo all’allegato, recita nel seguente modo:
“Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001
Allegato 1.C AREA INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA”
“Nella tabella riepilogativa, per le singole tipologie erogative di carattere sociosanitario, sono evidenziate, accanto al richiamo delle prestazioni sanitarie, anche quelle sanitarie di rilevanza sociale (nota: le sottolineature sono nostre) ovvero le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alle risorse finanziarie destinate al servizio Sanitario Nazionale”.
Dalla lettura di questo capoverso introduttivo dell’allegato 1.C e dalla tabella esplicativa del medesimo allegato si evince che soltanto talune (e non tutte le) prestazioni sanitarie di rilevanza sociale, in quanto devono essere erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, prevedono il concorso al costo del servizio da parte degli utenti o del Comune di residenza.
Per quanto riguarda, nello specifico l’argomento in esame, riteniamo inquadrabili le persone con demenze gravi o con Alzheimer nel seguente modo, alla luce della tabella esplicativa dell’allegato 1.C:
-Per il primo periodo successivo al ricovero in R.S.A.: livello di assistenza 9; macro livello = assistenza territoriale residenziale; micro livello = attività sanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani; a) prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva.
La fase intensiva è così definita nel già citato D.P.C.M. 14 febbraio 2001:
“a. la fase intensiva, caratterizzata da un impegno riabilitativo specialistico di tipo diagnostico e terapeutico, di elevata complessità e di durata breve e definita, con modalità operative residenziali, semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari; “
Questa fase può essere riconosciuta e applicata alla fattispecie delle persone con demenza grave o Alzheimer e si integra nel breve periodo di disadattamento dovuto al passaggio dalle cure domiciliari (o domiciliari + fruizione del Centro Diurno Integrato) al ricovero in R.S.A..
La fase estensiva è così definita nel medesimo D.P.C.M.:
“b. la fase estensiva, caratterizzata da una minore intensità terapeutica, tale comunque da richiedere una presa in carico specifica, a fronte di un programma assistenziale di medio o prolungato periodo definito;”
Questa fase può essere riconosciuta alla fattispecie delle persone con demenza grave o Alzheimer e può essere applicata nel periodo successivo al primo impatto del ricovero in R.S.A., in cui la persona, in modo assistito, è, comunque, parzialmente autonoma nell’espletamento delle funzioni vitali ed è ancora deambulante, con o senza l’ausilio della carrozzina.
Il citato D.P.C.M. 29 novembre 2001, stabilisce che il micro livello di prestazione 9, nelle fasi intensiva ed estensiva, lettera a), sia a carico del Fondo Sanitario Regionale e non prevede alcuna percentuale di costo del servizio a carico dell’utente o del Comune.
-Successivamente al primo periodo di ricovero in R.S.A., con il severo aggravamento della demenza, quando la persona è allettata (comportante una particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria), la persona ricoverata ha bisogno di prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, che, come abbiamo più sopra esaminato, sono a carico del Servizio Sanitario Regionale.
4.- Conclusione
Le persone con demenza senile grave e con malattia di Alzheimer, in base alla citata normativa dello Stato, hanno diritto alle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale o a prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, che sono a carico del Servizio Sanitario Regionale.
Nella sentenza n. 4558 della Cassazione si afferma che la persona ricoverata, affetta dal morbo di Alzheimer “…. ha un gravissimo deterioramento mentale, disorientamento temporo-spaziale ed assenza di qualsiasi autonomia personale.”
“Di conseguenza, per la persona si manifesta l’esigenza di un monitoraggio, quasi giornaliero, per l’accertamento delle sue condizioni e per la definizione della terapia, avuto riguardo anche alla perdita della capacità di deglutizione e alla necessità di nutrizione attraverso un sondino naso-gastrico…”
“Altresì, si manifesta la costante necessità di prevenzione delle piaghe da decubito…. la necessità di far fronte ad episodi di fibrillazione atriale… di far fronte alle compromesse condizioni polmonari…”
Dunque, le persone con demenze gravi o con Alzheimer devono essere prese in carico della sanità e non devono concorrere al costo delle cure prestate a domicilio e nelle strutture a ciclo continuativo diurne e residenziali.
Allo stato, non vediamo altro modo perché questo diritto sia riconosciuto ed esercitato, se non mediante il ricorso giudiziario alla magistratura amministrativa.
(Walter Fossati 6 novembre 2014)